אחת הטענות הפופולאריות שהתחילו לעלות מאז עידן האינטרנט היא זו שטוענת שרוב המחקר המדעי כיום, בעיקר המדעי-רפואי, משומן ומושפע היטב מכספים של חברות תרופות קפיטליסטיות מרושעות שכל רצונן הוא שליטה מוחלטת באג'נדה המדעית ובקתדרה האקדמית, ובכך, שכל טענת מתנגד מתפוררת מאחר ואין לו מספיק פרסומים מדעיים או חומר רקע שיכול לסתור את טענות המאמרים-המדהימים-מטורפים-יואו-מימון-פסיכוטי שמגיעות מחברות התרופות ושאר הקונגלומרטים הנוראיים והמפחידים.
בפוסט הזה אני לא אנסה לסתור את הטענה הזו. ממש לא. בין השאר כי היא גם די נכונה. אבל כמו כל דבר, לא הכל שחור לבן. הכל אפור, אפור מאד, ובשביל זה לומדים כמה שיותר, ועדיף מהא'-ב' של כל מתודה מדעית שונה, על מנת להבין.
אז איך מאמרים עובדים? מה זה בכלל מאמר מדעי?
אני אנסה לקצר, כי זה בד"כ, הרצאה ארוכה למדי. בעולם המדע, וספציפית מדעי הרפואה, אנחנו מתבססים על מה שנקרא, רפואה מבוססת ראיות (EBM). כלומר, אדם עושה ניסוי, מתכנן אותו לפי הפרוטוקולים הידועים שהתפתחו עם השנים, שמטרתם להראות ולפרט כל שלב אפשרי בניסוי שלו, יהא זה בתאים, עכברים, בני אנוש, וואטאבר. לאחר מכן, הוא כותב מאמר. המאמר חייב להבנות ולהכתב בצורה מאד, מאד מסודרת וקבועה. חייב להיות תמצית (כדי שנוכל לתקתק), רקע (כדי שנבין על מה ולמה), מטרות (שנבין מה רצו למצוא), שיטות (מאד חשוב! איך, בפירוט נרחב), תוצאות (בלי פירוש של התוצאות, כלומר, נטו, מה הסטטיסטיקה, מה השתנה, מה קרה בניסוי), דיון ומסקנות (להסביר את התוצאות, להשוות עם תוצאות קודמות בספרות, לדון בחוזקות והכי חשוב - מ ג ב ל ו ת, של המחקר הנוכחי) וכמובן לסיים בסיסמא "יש צורך בעוד מחקרים על מנת לבדוק את הקשר בין א' לב'". מעבר לכך, חייב להיות רשום גם אקנולדג'מנטס או קונטריבטורס - מי נתן את הכסף למחקר הזה. האם זהקרן מחקר לא תלויה, או האם זו חברת פייזר.
מאמרים מדעיים מחוייבים להתפרסם בז'ורנאלים מדעיים. כאשר מאמר שכזה נשלח לירחון שכזה, הירחון מעביר אותו בין שלושה מבקרים שונים ובלתי תלויים ואנונימיים, מה שנקרא, ביקורת עמיתים. אחר הריג'קטים שלהם (תתקנו פה, ופה, ופה, ומה העוצמה הסטטיסטית, ולמה ככה, וכו'), העורך מקבל אתזה, ורק אז, אולי, זה מתפרסם.
הרבה מאד, מאד, מאמרים שנעשו, עבודות אולי טובות אולי לא - לא התפרסמו.
לא תמיד יודעים למה.
אז מה, הכל זיינת שכל אולי? טיפה על מדע בכללי
כששואלים אותי מה המטרה שלי בלימודי אפידמיולוגיה, אני תמיד אומר משפט אחד חשוב - "לדעת מתי מזיינים לי את השכל, ולדעת מתי מזיינים לי את השכל פחות". מחקר מדעי, כשלעצמו, ניתן להפרכה. למעשה, זו ההגדרה של כלל הפרדיגמה המדעית - אתה לא יכול לטעון טענה כלשהי בלי שהיא תהיה ניתנת להפרכה. מדוע? כי אם היא לא תהיה ניתנת להפרכה - אזי אתה עוסק בדברים שהם אבסולוטיים, שלא ניתן להתווכח עליהם. העניין הוא שכשאין לך ויכוח, אין לך יכולת גם להוכיח - או שהדבר הוא אבסולוטי, ושם, ואז אין צורך להוכיח אותו (הרי הוא שם), או שזה משהו שאתה צריך להוכיח אותו (ובדרך להסתכן בכך שמתישהו יפריכו אותו) (מה רע בזה, לעזאזל, אני לא יודע, אבל לכו תדעו). מכירים טענות שאי אפשר להפריך? ודאי. נניח כל הדיון התאולוגי באשר הוא, אינו שייך לשדה המדע, ולו רק, כי אי אפשר להוכיח ואי אפשר להפריך, באמצעים אמפיריים, קיומו של בורא, בטח לא בזהות שנבחרת לפי כל מאמין (יהא זה מאמין שיווא או קרישנא, ה' ישתבח או אללה, וכו'). וזה בסדר. תיאולוגיה ואמונה - כבודם במקומם מונח. אנחנו עוסקים במדע.
ומאחר ובמדע, הכל ניתן להפרכה, אזי בקלות מאד, אפשר להשתדל ולהתכוון להפריך כל פרדיגמה שלא תעלה. והרבה פעמים גם צודקים. בלא מעט מקצים.
עד שנות ה-80 פחות או יותר, היו בטוחים לגמרי, לגמרי!, שאין טעם בכלל לדבר על חיידקים בקיבה. לא כ"כ הבינו איך אפשר לפתור, אמנם, את בעיית האולקוס - ספציפית, הכיב הפפטי באיזור התריסריון. שני אוסטרלים, רופאים, פסיכים קצת, הגיעו למסקנה ש, כן, זה חיידק. "הו הו הו, אוסטרלים שיכורים, חיידקים לא שורדים בחומציות של קיבה! תפסיקו לשתות בירה ותחזרו לפרדיגמה המדעית. הביטו כמה מאמרים יש לנו שהפריכו את טענתכם! הו הו, הו!". האוסטרלים לא התרגשו. אחד החליט להזריק לעצמו מיץ קיבה של מישהו עם כיב פפטי. אח"כ עשה לעצמו תבחינים למנם, ואכן, הוכיח שאותו החיידק האהוב על כולנו, ההליקובקטר פילורי, מצליח יופי טופי להתגבר על חומציות הקיבה הקשוחה. אח"כ גם גילו איך. הוא די אלגנטי, החבוב הזה, ההליקובקטר. על התגלית המפחידה הזו, שהיא אגב, לא אתית בעליל (ניסויים על עצמך וכו'), האוסטרלים קיבלו פרס נובל.
אז אוקי. הכל ניתן להפרכה. זה אומר שכל הפוסט היפה שכתבתי אתמול על קפה, הוא גם ניתן להפרכה?
דההה. ודאי. אם מישהו יתאמץ, הוא יחפש בגוגל סקולאר ובפאבמד מאמרים שיראו שקפה הוא השטן וקפאין גורם לסרטן X ומעלה סיכון לY.
ואז יתחיל קרב הפוקימונים של האפידמיולוגים, בהם כל אחד מוציא מאמר יותר טוב, או נכנס למאמר ומתחיל לתקוף את המתודולוגיה.
"המדגם כאן לא היה אקראי מספיק.. יש הבדל בין קבוצות הבסיס באופן מובהק.. השאלונים לא תוקפו.. הסטטיסטיקה גבולית במקרה הטוב.. הייתה הטיית בחירה.. הטיית מידע.. ערפלנים לא תוקננו היטב.." ועוד מלא, מלא, מלא, מלא, מלא תירוצים אחרים שאפשר להוציא.
אני אגב, בכ"ז אפידמיולוג בהתהוות, ובכוונה בחרתי מאמרים כמה שיותר "נחשבים" או "גבוהים בפירמידת ההוכחה". מטה אנליזות. מה זה מטה אנליזה? זה לקחת כמה וכמה וכמה מחקרים, שעברו סינון מאד מוקפד (מבערך 100,000 מאמרים נבחרים למטה אנליזה בערך 20, 10), המדגמים שלהם אוחדו (במאמר א' היו 10,000, במאמר ב' היו 20,000...וכן הלאה, עד שמגיעים לבערך100,000, לפעמים מליונים) - והסטטיסטיקה של גורמי הסיכון (מדדי קשר של סיכון, זה חפירה אחרת) מאחדת את כולם למעין מגה מחקר ענקי. פסיכי לגמרי. זה נותן לנו את התוצאות הכי טובות שאנחנו הכי מסתמכים עליהם.
וגם אז. גם אז. הכל יכול להשתנות.
הדבר היפה במדע, הוא שהוא כל הזמן משתנה. כל יום שעובר, אני עלול למצוא את עצמי אומר משהו שונהלגמרי למישהו שבא לבקש ממני טיפול או עצה תזונתית. וככה צריך. מדע אמור להתקדם. תגליות אמורות להיעשות. אין שום דבר שנשאר לנצח. ייתכן מאד, מאד, שבעוד שנתיים שלוש אני אגיד בדיוק ההפך הגמור על קפאין. יש סיכוי, כזה או אחר, שאני אתנגד לצריכה שלו. ואולי במקום אני אתחיל להמליץ לאנשים על צריכת בשר גבוהה, כי יהיונה די עדויות ודי מחקרים שיתמכו במסקנה הזו. כרגע, במאי 2014, בשעה שאני כותב את הפוסט - אין די עדויות לשכנע אותי להמליץ על צריכת בשר באופן גבוה (אם בכלל, למעט כמויות זעירות יחסית). אין די עדויות כדי לשכנע אותי לשנוא, או לאהוב, חלב פרה, ואני למלמ מולו (ולא מעודד מבחינה מוסרית, אבל זה משהו אחר לגמרי).
אז מה הקשר לחברות התרופות והתעשיה?
או.
כאן זה מתחיל להיות מעניין. אפילו מאד.
נכון. נכון מאד. זה לא שקר. למעשה, כל מאמר שמפורסם מחוייב בהרבה מאד חוקים, ואחד מהם, הוא לפרסם בדיוק, אבל בדיוק, בדיוק, מי נתן כל שקל. גם אם זו חברת תרופות. גם אם זו חברת מזון. חובה. אין מחקרים שמצליחים להתחמק מזה כבר. וזה כי גם הדרך שבה מתבצעים המחקרים, מנוטרת היטב ע"י כל מדינה וכל מוסד. זה מאד, מאד יעיל.
ולכן אגב, אחת ההנחיות הראשונות כשקוראים מחקר הוא להסתכל בקונטריבוטרס ובאקנולדג'מנטס - מי נתן כסף. ומשם אפשר בכיף להגיד, שגם אם זה היה מחקר מדהים ומטורף עם אחלה מדגם ואחלה שיטות, אבל חברת תרופות נתנה לזה כסף..אפשר כבר לפקפק. לא חשוב כמה הנתונים היו טובים.
כי הכל אפשר לעוות.
הכל אפשר לסלף.
הכל.
אז איך בכל זאת יודעים?
איך בכל זאת מסתדרים?
לכאן חוזרים לאחד העקרונות במדעי הרפואה, ספציפית מתוך הקריטריה של ברדפורד היל (אי אז בשנות ה60). ואחת מהן - עקביות.
אוקי, אז יש מחקר שאתה חושד שהוא מפוקפק מבחינת המימון. אבל עוד 10, 20, 30, 500 מחקרים אחרים הראו מסקנה דומה, בתנאים דומים.
חזרו על הניסוי, כמה פעמים, לא חשוב איזה ניסוי - והתוצאות כל פעם, היו כמעט זהות, או מספיק זהות (תלוי איזה ניסוי זה, כמובן). זה עקביות. זה אומר שכנראה, שאנחנו מקבלים כאן תוצאות אמת ולא כ"כ מסולפות. לא אמת אבסולוטית, אבל מספיק טוב.
במקרה של קפאין, זה כך, לפחות בשנים האחרונות. מטה אנליזה, זו דרך טובה כדי לדעת את זה - כי במטה אנליזה אתה בוחר כמה שיותר מאמרים, וגם עושה בדיקה שהתוצאות שלהן מתפלגות נורמלית - כלומר שיש ממוצע כלשהו, ויש לו את הסטיות תקן שלו בצורה שווה ולא מוטה. זה נקרא funnel plot.
אם הממוצע (תוחלת) שלך יוצאת בתוצאה שהיא נניח, מגינה, אז אפשר להגיד, באופן בטוח, שקרובל וודאי, לפי כמות נתונים עצומה, שX הוא בעל אפקט מגן.
במקרה של קפאין, בינתיים, נכון לעכשיו, זה כך.
אגב קוריוזים. הרבה מאד מחקרים על חלב, נניח, הראו שחלב מזיק. הם ממומנו ע"י חברות החלב. אני לא מצליח למצוא את המאמר הזה שהכה בי באחת הפעמים הראשונות שחיפשתי - אבל נסטלה מימנו מחקר שממש, ממש, קטל, שימוש בחלב. זה היה מרהיב. על המאמר היה כתוב בגאון - הלוגו של נסטלה. הכותרת שלו הייתה משהו כמו ש"חלב מעלה סיכון לתינוקות לחלות באלרגיות שונות ואטופיק דרמטיטיס" וכו'. מרהיב.
מצד שני, אלה שמוצאים את הקשרים הטובים של חלב (נניח בגאוט, מחלת השגדון) הם מחקרים ממומנים ע"י משרדי בריאות וגופי בריאות בלתי תלויים שיש חוקים שאוסרים על חברות מזון ותרופות לתרום להן.
כלומר שגם כאן אפילו אין שחור ולבן.
מובן שישנה מה שנקרא, הטיית פרסום. אין לנו שום, דרך, להעריך, כמה פרסומים מדעיים נדחו על הסף באמת. אנחנו יודעים שאפילו לא כל הפרסומים שנשלחים לירחונים המדעיים, שם מתפרסמים המאמרים עליהם אנחנו מבססים את הידע הטיפולי שלנו,, מתקבלים. למעשה אחוז קטן מתקבל. מה עם מלא ניסויים של חברות תרופות שפשוט נכשלו? או נכשלו באופן טוטאלי? וול, כאן אין ממש חוק. ואפשר לטאטא בכיף תוצאות מתחת לשטיח ולהאשים את הסטאז'ר / מאסטרנט / פרוייקטנט ששרף את החלבון או הרג בטעות את העכברים, כשמה שהרג, הייתה התרופה.
מפחיד, הא?
ובכל זאת, תוחלת החיים עולה. ובכל זאת, תרופות מסויימות מצילות לנו את החיים, לאמהות שלנו, למשפחות שלנו. ובכל זאת, ממשיכים לחקור, ובכל זאת, המון המון דברים שהיפים-טבעונים-סמולנים אומרים מתבררים כ.. וואלה, דברים אפקטיביים למדי.
המקרה המפורסם ביותר הוא בקשר לאנטיאוקסידנטים.
מדענים היו בטוחים לחלוטין, שצריכה בדידה של אנטיאוקסידנטים (נניח, בטא קרוטן כמולקולה, ולא בטא קרוטן שבתוך גזר) תעזור לאנשים להתמודד עם הסרטן. נוגדי חמצון = אנטי אוקסידנטים, הם חומרים שידועים ביתרונותיהם הבריאותיים. הם מנגדים את ה"שטן" של החומרים הכימיים, הROS, הרדיקלים החופשיים - אותם חמצנים סוררים שמחפשים אלקטרון ומוכנים להרוס כל דבר הנקרה בדרכם - ומביסים את השטן הזה בגבורה.
אז הזריקו את הבטאקרוטן, בצורתו הבדידה, לאנשים, או לא בדיוק הזריקו - נתנו כדורים. פסדר.
אותו מחקר שהתחיל אותו אי אז בשנות ה90 פשוט קלט שאנשים מתחילים למות מסרטן בקטע אחר.
התמותה קפצה פי שתיים מסרטן ריאות.
מישהו דפק צעקה והפסיק את הניסוי מאד מאד מהר.
ומה מסתבר? שאותם היפים צדקו. עדיף פשוט לאכול גזר. ואכן, אלה שצרכו הרבה פירות וירקות, קבלו את מירב הבנפיטים האפשריים.
אז מה, האם ההיפים צודקים בהכל? האם אפשר פשוט להקשיב לגורואים למנהם ולעשות כל מיני דברים מפוקפקים ולהיות בכ"ז בריאים?
אולי.
אני פחות מסתמך על זה, ולו רק כי אני אוהב לדעת מה אני עושה, עד כמה שאפשר. זה למה אני סומך מאד על המתודה המדעית. אני יודע איפה עובדים עליי ואיך יכולים לעבוד עליי. אני יודע מה עשו בניסוי כי במאמרים יש חובת פירוט כל שלב ושלב. אני יודע מה לא עשו בניסוי אם זה לא מפורט שם, ואז אני יכול לדעת אם זה ניסוי שהיה שווה משהו או שזה היה שקר כלשהו. אני יודע מה היו התוצאות. אני יודע שאם הם טוענים שמשהו לא פורסם, אז אני יודע שהם מסתירים משהו - חרא תוצאה או שקר. אני יודע את כל הדברים כי הכל כמה שיותר גלוי, ומה שמוסתר - לומדים לזהות ולעלות עליו ולהבין איפה משקרים אותך.
בשביל זה לומדים.
הבעיה שלי עם להתנגד למתודה המדעית ולהגיד "אה, הכל ממומן!" מעבר לכך ש-
א. לא הכל ממומן ע"י חברות תרופות
ב. גם מה שכן נותן לפעמים תוצאות שחברות התרופות לא היו רוצות לשמוע
זה ש -
ג. אם אין מתודה מדעית, אז מה יש? מסורת? איך אני יכול להוכיח שמסורת עובדת? כי אמרו? אמרו זה לא מספיק. אני רוצה תוצאות. אני רוצה מספרים. אני רוצה כמה שיותר הוכחות. עדות. משהו. אז איך אחרת? כי מישהי כתבה באתר שלה? בפוסט? במשהו? בלי להציג ניסוי? בלי להציג איך בנו את הניסוי, איך הגיעו לתוצאות, ואיך אפילו, ניתן להפריך?
*
לסיכומו של יום
מאמרים זה בעיה, אבל ברכה. נכון. יש ממומנים. יש גם שלא. יש תוצאות טובות ויש תוצאות רעות לכל דבר שנחפש. הכל סותר את עצמו. אבל הדבר החכם הוא להבין את הסתירה, להבין את הפאקים המתודולוגיים במחקרים, וכל הזמן, כל הזמן לעמוד על המשמר ולהתרגל לכך שהדיעה שלנו יכולה להתשנות כל דקה למקום אחר.
וטוב שכך.
קיבוע וסטגנציה היא אם כל חטאת. מוות מגיע מהר למי שלא מסתגל למה שהטבע והיקום מכינים אותנו אליו.
מי שמחפש מוצא, מי שלומד ידע.
בהצלחה לכל, ואהבה רבה
תמיד
צרי
בבלוג זה
בכל הבלוגים
כינוי:
